Het niet toelaten van een geneesmiddel dat vooral effectief is voor vrouwen met hartklachten

Ja, ik ben hiervan op de hoogte. Zorginstituut Nederland heeft mij in 2010 geadviseerd om ranolazine (Ranexa) niet op te nemen in het Geneesmiddellenvergoedingssysteem (GVS). Sindsdien is het middel niet opnieuw beoordeeld door het Zorginstituut. Indien er nieuwe gegevens beschikbaar zijn die de effectiviteit van ranolazine bij een bepaalde groep patiënten onderbouwen, dan kan de registratiehouder een verzoek tot herbeoordeling voor opname in het GVS indienen bij het Zorginstituut. Het Zorginstituut zal mij dan over opname van ranolazine in het basispakket adviseren. Van het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen (CBG) begrijp ik dat ranolazine op dit moment niet op de markt is in Nederland.

Het is niet aan mij om de effectiviteit van een geneesmiddel te beoordelen. Dat is in dit geval aan het Zorginstituut. Over de betekenis van het onderzoek achter verwijzing^[2] doe ik dan ook geen uitspraken.

Van de Nederlandse Vereniging Voor Cardiologie (NVVC) begrijp ik dat een hartinfarct zich op diverse manieren kan uiten, en dat dit per patiënt kan verschillen. Artsen houden hierbij rekening met een mogelijk verschil tussen mannen en vrouwen. Ook de aanpak van het hartinfarct verschilt per patiënt. Artsen bepalen op basis van de diagnose het beleid. De aanpak verschilt per onderliggende oorzaak, die voor mannen en vrouwen verschillend kan zijn, maar artsen bepalen de aanpak altijd per individuele patiënt. Bij een «opkomend hartinfarct» verschilt de aanpak feitelijk niet tussen mannen en vrouwen. In het algemeen beoordelen artsen eerst met hartkatheterisatie of er een vernauwing is van de kransslagaders. Meestal is hiervan sprake – bij mannen én bij vrouwen – en volgt er een dotterbehandeling met stentplaatsing, gevolgd door nabehandeling met geneesmiddelen volgens de richtlijnen. Als er géén sprake is van een vernauwing, dan overwegen artsen andere, minder vaak voorkomende oorzaken van schade aan de hartspier. Dit zijn bijvoorbeeld een scheur in de binnenste laag van de kransslagader, verkramping van de kransslagaders of Takotsubo-cardiomyopathie (een ziekte van de hartspier waarbij de linker hartkamer plots niet meer goed pompt). Deze drie voorbeelden komen vaker voor bij vrouwen dan bij mannen en kennen een verschillende nabehandeling.

Het advies van het Zorginstituut dateert uit 2010. Daarin concludeerde het Zorginstituut dat ranolazine een therapeutische minderwaarde had ten opzichte van de standaardbehandeling, als extra therapie bij patiënten met stabiele angina pectoris die onvoldoende baat hebben bij de eerstelijnsbehandeling of deze niet verdragen. Op basis van de toen beschikbare studies heeft het Zorginstituut vastgesteld dat het niet mogelijk was om te bepalen of de gevonden beperkte verbetering van de inspanningstolerantie klinisch relevant is, vanwege methodologische beperkingen in de klinische onderzoeken. Daarnaast concludeerde het Zorginstituut dat de toepasbaarheid van ranolazine beperkt wordt door de nauwe veilige therapeutische grenzen en het optreden van veel interacties met middelen die vaak bij deze groep patiënten worden voorgeschreven.

In 2010 heeft het Zorginstituut de toentertijd gepubliceerde onderzoeken met ranolazine bestudeerd. Het klopt dat deze studies niet specifiek keken naar de populatie die niet uitkomt met eerstelijnstherapieën. Het middel werd in deze studies dus niet conform de geregistreerde indicatie onderzocht. Dat is ook een van de methodologische beperkingen die het Zorginstituut in zijn advies noemt. De NVVC heeft mij laten weten dat er aanwijzingen zijn dat vrouwen vaker dan mannen niet uitkomen met eerstelijnstherapie. Bij vrouwen berust angina pectoris vaker op een verminderde functie van de kransslagaders (coronaire vaatdysfunctie) in plaats van op vernauwing van de kransslagaders (obstructief coronairlijden). Coronaire vaatdysfunctie – bij vrouwen vaker de oorzaak van angina pectoris – reageert in ongeveer 30% niet op uitgebreide medicamenteuze therapie voor angina pectoris. Voor angina pectoris op basis van obstructief coronairlijden ligt dit percentage waarschijnlijk een stuk lager.

Het Zorginstituut heeft bij de beoordeling van ranolazine niet specifiek gekeken naar een verschil in effect tussen mannen en vrouwen. De aanvraag van de fabrikant van ranolazine was ook niet specifiek gericht op toepassing bij vrouwen of mannen. Ook de registratietekst van ranolazine vermeldt geen specifiek voordeel voor vrouwen. De EMA concludeerde bij de Europese markttoelating in 2008 dat werkzaamheid en veiligheid van ranolazine vergelijkbaar zijn tussen mannen en vrouwen. Bij de beoordeling in 2010 heeft het Zorginstituut de belanghebbende partijen gehoord, waaronder de NVVC. Uit deze consultatie zijn geen signalen naar voren gekomen die een voordeel specifiek bij vrouwen met angina pectoris bepleiten. Indien er nieuwe gegevens beschikbaar zijn die het specifieke voordeel voor toepassing van ranolazine bij vrouwen met angina pectoris onderbouwen, dan kan de registratiehouder een verzoek tot herbeoordeling voor opname in het GVS indienen bij het Zorginstituut. Het Zorginstituut zal mij daar dan over adviseren.

Zie antwoord vraag 6.

Het klopt dat de richtlijn «Stabiele kransslagaderziekte» van de European Society of Cardiology (2013), melding maakt van ranolazine als optie voor aanvullende, tweedelijns therapie. De NVVC onderschrijft deze richtlijn. Om voor opname in het GVS in aanmerking te komen dient, zoals vermeld in mijn antwoord op vraag 7, de gebruikelijke procedure zoals die voor elk geneesmiddel geldt, gevolgd te worden. De Nederlandse huisartsenrichtlijn (NHG-Standaard) «Stabiele angina pectoris» (2019) laat ranolazine buiten beschouwing, omdat het middel niet in Nederland op de markt is.

De prijs van ranolazine is mij niet bekend omdat het middel in Nederland niet op de markt is.

Ik heb voor het antwoord op deze vraag het PPRI-netwerk geraadpleegd, een netwerk van nationale prijs- en vergoedingsautoriteiten (voornamelijk in Europa). Negentien landen hebben gereageerd (tabel). In 7 van deze 19 landen is ranolazine niet op de markt. In 4 van de 12 landen waar ranolazine wel beschikbaar is, wordt het middel niet (meer) vergoed. Tabel Vergoeding ranolazine in andere landen Land Albanië België Canada Denemarken Duitsland Hongarije Israël Kroatië Letland Litouwen Malta Noorwegen Oostenrijk Slovenië Slowakije Spanje Turkije Verenigd Koninkrijk Zweden Status Op de markt, vergoed bij therapieresistente angina pectoris Niet op de markt Niet op de markt Niet op de markt Op de markt, vergoed met een bijbetaling van 10% Niet op de markt Niet op de markt Op de markt, deels vergoed (bijbetaling) bij therapieresistente kransslagaderziekte Op de markt, in 2020 alleen nog vergoed voor patiënten die in 2019 startten Op de markt, per 2020 niet meer vergoed voor nieuwe patiënten Op de markt, niet vergoed (aanvraag loopt) Niet op de markt, geïmporteerd product individueel vergoed na goedkeuring Op de markt, vergoed bij therapieresistente angina pectoris Op de markt, vergoed bij therapieresistente angina pectoris Op de markt, niet vergoed Op de markt, vergoed Op de markt, vergoed bij therapieresistente angina pectoris Op de markt, vergoed Niet op de markt

Ik heb geen zicht op nieuwe studies naar het effect van ranolazine bij vrouwen. Mochten er nieuwe gepubliceerde wetenschappelijke inzichten zijn, dan is het aan de fabrikant van ranolazine om bij het Zorginstituut een herbeoordeling aan te vragen. Pas na een positief advies van het Zorginstituut kan ik overgaan tot opname van ranolazine in het verzekerde pakket. Op dit moment kan ik enkel uitgaan van het Zorginstituut advies uit 2010. Op basis daarvan heb ik geen aanleiding om ranolazine in het GVS op te nemen.

Zie antwoord vraag 11.